2015年東營居民基本醫(yī)保付費實行總額控制結(jié)算管理

　　大眾網(wǎng)東營1月1日訊  2014年12月31日，記者獲悉，為進(jìn)一步推進(jìn)居民基本醫(yī)療保險付費方式改革，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，切實提高參保人員醫(yī)療保障水平，東營市人民政府結(jié)合實際印發(fā)《關(guān)于推行居民基本醫(yī)療保險付費方式改革的實施意見》，2015年起，將在我市居民基本醫(yī)療保險付費方式上，實行總額控制結(jié)算管理。

　　據(jù)悉，改革目標(biāo)是自2015年起，實施居民基本醫(yī)療保險付費方式改革，完善社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式，建立以收支平衡、略有結(jié)余為目標(biāo)，以總額控制為手段，以按病種分值付費為主，按人頭付費、定額付費、床日付費、項目付費為輔的復(fù)合式付費機(jī)制，健全與發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的支付體系，有效遏制醫(yī)療費用不合理快速增長勢頭，保障居民基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)運行。并確保參保居民報銷待遇不降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償權(quán)益有保障。

　　市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須根據(jù)市政府確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付水平，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，按年度編制居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算草案，審核后按規(guī)定納入社會保險基金預(yù)算。

　　在付費結(jié)算方面，普通門診支出將采取簽約管理、人頭付費的結(jié)算方式。市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年負(fù)責(zé)組織參保居民就近選擇1家一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，并根據(jù)簽約人數(shù)和普通門診支出定額標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。年內(nèi)超支20%以內(nèi)的部分，由居民基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照6：4的比例共擔(dān)；超支20%以上的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。年內(nèi)結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度使用。

　　門診慢性病支出采取目錄加限額、定額管理的結(jié)算方式，市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報銷目錄和比例、不同病種的報銷上限進(jìn)行結(jié)算，對尿毒癥透析治療等費用，按照規(guī)定的次均標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報銷支出采取按項目付費的結(jié)算方式。市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按照規(guī)定稽查管理并結(jié)算。大病保險支出由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一結(jié)算。

　　住院支出(含病種分值結(jié)算外的住院支出)則采取總額控制下病種分值付費為主，按床日付費、項目付費為輔的結(jié)算方式。其中，對精神類疾病住院支出采取按床日付費方式，對腫瘤放療、化療等住院支出探索建立協(xié)商談判機(jī)制，采取按服務(wù)單元付費方式。病種分值結(jié)算方面將由市人力資源社會保障局根據(jù)全市協(xié)議管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年出院病人的病種及費用，確定并公布病種分值表。市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種分值住院支出實行年初預(yù)撥、定期預(yù)結(jié)和年度結(jié)算。

　　下一步，在改革實施過程中，相關(guān)部門將按照有利于提高醫(yī)療保險基金使用效率、有利于減輕參保居民負(fù)擔(dān)、有利于控制醫(yī)療費用不合理增長的要求，及時跟蹤評估基金使用管理情況，不斷完善政策措施，有效化解基金透支風(fēng)險，確保改革順利實施、取得實效。