“三醫(yī)聯(lián)動”影響幾何？

　　——東營市醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保體制改革觀察

　　大眾網(wǎng)·海報新聞記者 馬寶濤 東營報道

　　11月23日早飯后，利津縣北宋鎮(zhèn)宮家村村民王建梅步行3分鐘，來到村衛(wèi)生室復診。村醫(yī)夏金花幫她量完血壓，做完心電圖，輕點鼠標將信息上傳至縣中心醫(yī)院，縣里的專家又通過遠程診療系統(tǒng)詢問了病情，很快就開出了藥單。王建梅現(xiàn)場取藥、報銷，自己只支付了21.2元，整個過程前后用時十幾分鐘。而就在一周前，這位53歲的農(nóng)民突患腦梗，一度為看病和未知的花費愁眉不展。

　　像王建梅一樣，如今在利津縣，所有群眾在家門口都可以享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，不僅看病、取藥方便了，還能享受到比大醫(yī)院更高比例的報銷。而所有這些，都來自東營市醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”改革的縱深推進。

　　長期以來，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系不完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“重醫(yī)療、輕預防”，影響了群眾健康水平的提高，也增加了醫(yī)保資金的運行風險。今年4月7日，東營市委書記李寬端專題調(diào)研基層衛(wèi)生健康工作，就深化“三醫(yī)聯(lián)動”、加快緊密型縣域醫(yī)共體建設作出部署。

　　于是，一場關涉多領域的改革正式啟動，影響也很快顯現(xiàn)。

　　“醫(yī)療機構(gòu)增活力、醫(yī)務人員受鼓舞、醫(yī)�；鸬冒踩⑷嗣袢罕姷脤嵒�、黨委政府得民心。”作為改革牽頭單位，東營市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任鮑建強說：“破解了就醫(yī)堵點、痛點，在家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，老百姓看得見，摸得著，感受得到�！�

　　為把脈東營“三醫(yī)聯(lián)動”改革，大眾網(wǎng)·海報新聞記者進行了深入采訪，記錄下一些實實在在的變化。

　　“競爭者”變“一家人”

　　利津縣中心醫(yī)院，是當?shù)刈畲蟮尼t(yī)療機構(gòu)，即使在疫情期間，就診量也屢創(chuàng)新高。今年，隨著主樓大門上方“利津縣醫(yī)共體集團總院”幾個大字的掛出，患者數(shù)量不升反降。然而，這正是人們所期待的——患者分流到了基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　根據(jù)“三醫(yī)聯(lián)動”改革試點工作安排，利津縣將醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行了重塑，東營市首個縣域“醫(yī)共體”應運而生，縣中心醫(yī)院為醫(yī)共體總院，縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室共同參與。醫(yī)共體內(nèi)，“人、財、物”統(tǒng)一管理，資源統(tǒng)一調(diào)配。由此以來，原來的“競爭者”轉(zhuǎn)變?yōu)楣才d共榮的“一家人”。

　　在利津縣醫(yī)共體總院遠程心電中心，值班醫(yī)生薄純平正在處理基層上傳的心電圖。她說，群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村莊衛(wèi)生室都可以做心電圖，圖像和數(shù)據(jù)傳到這里，由我們進行診斷，將治療意見回饋即可。正說著，眼前的屏幕上蹦出一條90歲高齡患者的信息，顯示來自大趙衛(wèi)生室，薄純平點擊放大心電圖，為其診斷為“多導聯(lián)ST-T改變”，隨即在鍵盤上敲出了治療意見。

　　“患者不用來縣城，避免了小病大治和重復診治�！北〖兤秸f，“從村莊到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再到縣城各個醫(yī)療機構(gòu)，我們醫(yī)務人員都在一個鍋里吃飯，患者在哪里看病都一樣，也使醫(yī)療資源更加高效地得以利用�！痹诳傇航ㄔO遠程會診、遠程心電、遠程影像、臨床檢驗、消毒供應、病理診斷“六大共享中心”，實現(xiàn)“鄉(xiāng)鎮(zhèn)檢查、縣級診斷”、“一體檢驗、一體供應”，彌補了基層診斷能力薄弱問題，縣鄉(xiāng)檢查服務同質(zhì)化。

　　全縣醫(yī)療機構(gòu)變?yōu)椤耙患胰恕焙螅筢t(yī)院減少的患者，實則留在了基層。利津縣醫(yī)共體集團黨委書記王傳忠認為，這是由“縣級強”變?yōu)榱恕翱h域強”，通過醫(yī)共體內(nèi)部長期穩(wěn)定的分工協(xié)作關系，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)新格局。

　　醫(yī)務人員由總院統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一調(diào)配，縣管鎮(zhèn)用的醫(yī)共體編制池，還解決了基層醫(yī)療機構(gòu)“招人難、留人難、人才少、能力弱”的問題。在利津街道分院，有一間中醫(yī)傳承工作室，縣中心醫(yī)院中醫(yī)科主任王建軍每周都要前往坐診，通過傳幫帶，提升了分院的中醫(yī)水平，前來就診的患者越來越多。大北街村村民榮桂英患有膝關節(jié)病，多年來一直進行中醫(yī)調(diào)理，目睹了門診量的變化：“前幾年來了就看，現(xiàn)在需要排隊了。”

　　從4月啟動以來，改革實施半年多，效果已經(jīng)顯現(xiàn)。據(jù)利津縣衛(wèi)健委統(tǒng)計，全縣公立醫(yī)院門診總?cè)舜瓮仍鲩L26%，其中到村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）看病取藥人次同比增長10%。

　　“技術有提升，收入也增加了”

　　坐落在黃河邊上的高家村，是典型的灘區(qū)村莊，因電影《高家臺》而聲名遠播。世代飽受水淹之苦的村民，如今搬上高高的村臺安居樂業(yè)，今年上級為他們打造出高標準的村衛(wèi)生室，進一步推高了大家的幸福指數(shù)。

　　同樣倍受鼓舞的，還有這里的鄉(xiāng)村醫(yī)生�！盎颊叨嗔�，很有成就感，而且經(jīng)常有機會到上級醫(yī)院培訓學習，我的技術也提高了！”村醫(yī)朱永輝說。

　　利津縣醫(yī)共體總院組織專家下沉坐診的同時，選派基層醫(yī)療機構(gòu)人員到總院進修培訓，正在持續(xù)提升著所有人員的技術水平。同時，東營開展“千名鄉(xiāng)醫(yī)學中醫(yī)、百名中醫(yī)基層行”活動，七成以上鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠開展4項以上中醫(yī)適宜技術，八成以上村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站能夠提供中醫(yī)藥服務。

　　在朱永輝工作的衛(wèi)生室，記者看到走廊掛滿了“艾之品質(zhì)”“艾之特性”“艾灸養(yǎng)生”系列中醫(yī)文化展板，西醫(yī)出身的朱永輝通過上級培訓掌握了中醫(yī)艾灸技術。村民劉愛芹因骨膜損傷，曾經(jīng)連走路都困難，如今經(jīng)朱永輝灸治，可以干些輕體力活了。

　　提升的不只技術，還有醫(yī)務人員的工資收入�！拔业氖杖氪蠹s漲了三分之一�！北彼捂�(zhèn)宮家村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生夏金花高興地說，患者多了，自己的付出自然有所增加，收入也水漲船高。

　　同時推進的還有薪酬制度改革。通過落實分院“公益一類財政保障、公益二類績效管理”政策，建立績效考核制度，他們允許拿出部分醫(yī)療收入用于人員獎勵，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，破除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿足于財政保障、旱澇保收的思想誤區(qū)。改革后，利津縣公立醫(yī)院醫(yī)務人員平均收入增長1500元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員平均收入增長1000元，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)務人員平均收入增長600元，激活了發(fā)展的內(nèi)生動力和醫(yī)務人員工作積極性。

　　局長心中的“長遠賬”

　　墾利區(qū)董集鎮(zhèn)楊廟社區(qū)，距離鎮(zhèn)衛(wèi)生院6公里，市第五人民醫(yī)院25公里。社區(qū)居民王秀惠患有慢性心臟病，需要長期服藥。11月17日，他來到社區(qū)門診，醫(yī)生給他開了心可舒等4種西藥，總價101.51元，現(xiàn)場進行結(jié)算，本人只支付了10.15元。

　　走進楊廟社區(qū)衛(wèi)生室，“門診慢性病服務流程”張貼在一樓顯眼位置，不時有村民進進出出，3個醫(yī)護人員跑前忙后，井井有條。

　　小病拖成大病、輕病拖成重病，是就醫(yī)不便或看病貴的嚴重后果，而對于醫(yī)保基金而言，往往也會因此增加支出�！把由旆⻊眨嬲屄圆　聛�，不僅保障了人民群眾的健康，也將使醫(yī)�；鸶踩�。”東營市醫(yī)保局局長許建仁算的是長遠賬，他告訴記者，正是基于這樣的考慮，已在全市345個村級衛(wèi)生室開通了門診慢性病醫(yī)保延伸服務，患者基本用藥不用出村，還可享受與鎮(zhèn)街醫(yī)療機構(gòu)同等90%的報銷比例，破解了患者鑒定難、就醫(yī)難、取藥難、報銷難的問題。

　　有著2.9萬常住居民的東營經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)錦華社區(qū)，60歲以上老人占比高達四成，是全市首批醫(yī)保延伸服務社區(qū)，居民醫(yī)保業(yè)務已全部下沉至此，與區(qū)、街道實現(xiàn)服務標準和業(yè)務流程“無差異”三廳通辦。就在記者采訪時，衛(wèi)生服務站門前還停著一輛健康服務車，工作人員說，它相當于一座流動醫(yī)院和流動醫(yī)保大廳，一般診療項目和醫(yī)保報銷，均可在車上現(xiàn)場辦理。

　　圍繞破解“買藥貴”問題，東營市充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，由醫(yī)保部門牽頭，組織公立醫(yī)療機構(gòu)成立采購聯(lián)合體，在確保產(chǎn)品質(zhì)量的基礎上，降低藥品和醫(yī)用耗材價格。今年以來，先后實施集采項目13個，其中集采藥品價格降幅超過50%，醫(yī)用耗材中高值醫(yī)用耗材降幅超過60%，低值醫(yī)用耗材降幅超過30%。同時，他們創(chuàng)新升級醫(yī)保支付方式，推動傳統(tǒng)按病種分值付費向區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費的升級，努力打造醫(yī)保支付方式的東營新模式。

　　除了精打細算，確保醫(yī)�；鸢踩�需要有關方面主動控費、合理診療，這就離不開對醫(yī)療機構(gòu)的激勵和約束。東營市整合醫(yī)�；鸷突竟残l(wèi)生服務資金，由原來的分散撥付給縣、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療機構(gòu)改為打包給醫(yī)共體管理使用，“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔”，結(jié)余資金可作為醫(yī)共體收入合理分配，加快了醫(yī)療機構(gòu)從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

　　而這樣的轉(zhuǎn)變，正是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的出發(fā)點和落腳點。

　　不只方便和省錢

　　初冬時節(jié)，暖陽和煦，微風不燥。東營區(qū)勝園街道溫家村，印有醫(yī)保標識的大牌子高高地立在路邊，老人們坐著馬扎，拉著家常。臨近中午，65歲的溫建國起身走進衛(wèi)生室，“捎上藥，回家吃飯嘍�！�

　　溫家村位于城鄉(xiāng)接合部，村衛(wèi)生室服務范圍覆蓋5個村居，還包括周邊44家企業(yè)�！霸谄髽I(yè)上班，在村里就可以報銷�！逼髽I(yè)職工王瑞瑞說，以前在區(qū)醫(yī)院看病、買藥，后來發(fā)現(xiàn)那些藥村衛(wèi)生室都有，價格相同，但是這里報的多，“還是村里實惠”。

　　“三醫(yī)聯(lián)動”帶給群眾的實惠，數(shù)據(jù)更有說服力。改革實施以來，東營經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)保大廳日均業(yè)務量由230人次降為120人次，在轄區(qū)總?cè)丝诓蛔兊那疤嵯拢吧峤筮h”只成為少數(shù)人的選擇。利津縣作為改革試點縣，目前老百姓看病住院費用明顯減少，全縣公立醫(yī)院門診次均費用報銷后為291.86元，較去年同期減少32.1元，降幅為11.6%，住院次均費用報銷后為4883.15元，較去年同期減少1025.46元，降幅為21%。

　　也有些實惠尚未被人所知。利津縣陳莊鎮(zhèn)，緊鄰縣第二人民醫(yī)院建起了醫(yī)共體中醫(yī)藥事服務中心，調(diào)劑室、常溫庫、煎藥室等功能間一字排開，嶄新的不銹鋼儲藥柜、操作臺、煎藥機一塵不染，身著白大袿的工作人員往來穿梭。

　　“患者就診后，醫(yī)生開出處方，通過智慧管理系統(tǒng)發(fā)給共享中醫(yī)藥事服務中心，在我們中心完成處方的審核、調(diào)劑、復核與藥品的煎煮、包裝，隨后通過同城快遞將藥品配送上門。每一張?zhí)幏蕉加幸粡垺矸葑C’，患者掃碼就可完成藥材全程信息溯源。”中藥師張兆德介紹說，目前已經(jīng)納入了利津縣8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院以及二級醫(yī)院中藥房資源，解決了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開方不方便、中藥飲片配備不全、飲片閑置浪費和煎煮質(zhì)量參差不齊的問題，實現(xiàn)了中藥飲片縣級統(tǒng)一平臺建設、統(tǒng)一采購管理、統(tǒng)一質(zhì)量監(jiān)管、統(tǒng)一物流配送，打通了群眾方便看中醫(yī)、放心用中藥的“最后一公里”。

　　據(jù)介紹，東營市計劃建設四個這樣的共享智慧中藥房，將實現(xiàn)跨縣（區(qū)）就近服務，四輪并驅(qū)，惠及百姓。

　　“她是真心的”

　　75歲的商榮風沒上過學，但這位老人跟年輕人說話時，總愛叮囑一句“聽黨的話，聽政府的話”，了解她的人也往往會補充一句：“她是真心的”。

　　真心為黨委政府點贊的商榮風患冠心病十多年了，受到不少來自社會各界的愛心扶助，今年她被列為慢性病醫(yī)保享受人員，持續(xù)、科學治療之下，病癥又有明顯好轉(zhuǎn)，這更加堅定了老人“黨好、政府好”的樸素認知。每隔一段時間，她就會從鄭營村騎三輪車到鄰近的定點機構(gòu)檢查和取藥，“大夫藝兒高，政府還給出錢治病，一個月自己花40塊錢就夠了�！泵鎸π闹笨诳�、滿滿正能量的商榮風，醫(yī)生王云說自己也感覺心里很敞亮，工作很有勁兒。

　　健康，是一個人幸福生活的基礎。在打造健康東營的背景之下，“三醫(yī)聯(lián)動”改革為各有關方面帶來一系列積極影響的同時，黨委政府贏得民心，也是一個不爭的事實。

　　東營區(qū)醫(yī)保局局長趙寶杰告訴記者，改革剛啟動的時候，有的群眾對于在村里診治和報銷并不認可，有的擔心買到過期藥，有的懷疑藥品質(zhì)量低，還有的不相信大醫(yī)院的專家真的會在網(wǎng)上給自己看病。隨著苦口婆心的政策宣講、患者一次次的驗證，最終慢慢認可了改革是在為群眾辦實事。隨著《城鄉(xiāng)居民慢性病管理服務工作實施方案》等文件出臺，以及強化疾病防控、做實家庭醫(yī)生簽約和健康管理等政策的推進，群眾高品質(zhì)生活有了日益充分的健康保障。

　　試點建設醫(yī)共體的利津縣，患者縣域就診率、基層就診率已有大幅提高。按照計劃，力爭到2022年底，縣域就診率達到90%，縣域內(nèi)基層就診率達到65%。

　　雖然成績有目共睹，但不可否認的是，“三醫(yī)聯(lián)動”改革推進不夠均衡、配套制度不夠完善、信息化建設水平不夠高等問題，仍不同程度地存在。鮑建強說，東營市通過“三醫(yī)聯(lián)動”改革，抓住了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“牛鼻子”，真正把人民至上、健康至上理念貫徹到實踐當中，提升了黨委政府在群眾心目中的好形象，下一步將學習借鑒福建三明等地醫(yī)改經(jīng)驗，在“三醫(yī)聯(lián)動”、醫(yī)防融合、緊密型醫(yī)共體建設、醫(yī)保支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、中醫(yī)藥傳承發(fā)展等方面創(chuàng)新突破，不斷增加群眾健康獲得感。